L’artérite des membres inférieurs (ou artériopathie oblitérante des membres in inférieur, AOMI) est la conséquence de l’athérome au niveau des artères qui vont aux jambes. Sa principale cause est le tabagisme. Son diagnostic est avant tout clinique.
Ses conséquences sont très variables selon la sévérité anatomique et le délai de mise en place: certains patients n’ont aucune plainte en rapport avec ces lésions, tandis que certains ont un risque d’amputation important.
Son traitement est efficace, et doit être adapté à la présentation clinique.

Cause de l’artérite des membres inférieurs.

Dans la grande majorité des cas, c’est une conséquence de l’athérome (voir ici).

Le tabagisme est sont facteur de risque prédominant lorsque la maladie touche les artères du bassin (artères iliaques) ou de la cuisse (artères fémorales).

Le diabète est de plus en plus souvent impliqué, et est à l’origine d’une forme plus distale, touchant les artères situées en dessous du genou. Cette forme est d’autant plus fréquente que le diabète se complique aussi d’insuffisance rénale.

Dans une minorité de cas, l’artérite peut être causée par d’autres causes, comme par exemple:

• un caillot ayant migré dans l’artère;
• une artère piégée par une anomalie d’insertion musculaire;

Ces atteintes sont très peu fréquentes par rapport à l’athérome, mais il est important d’en établir le diagnostic car il modifie la méthode de prise en charge.

Conséquence de l’artérite des membres inférieurs.

Le plus souvent, l’artérite aux membres inférieurs est silencieuse. L’atteinte se mettant en place à bas bruit, des compensations, notamment un développement des réseaux de suppléance et une adaptation du métabolisme musculaire. De plus, très souvent, les patients atteints adaptent leur activité (réduisent la cadence de la marche, marchent moins) et de ce fait ne présentent pas de plainte avant un stade avancé.

Des douleurs survenant à la marche sont l’un des premiers motifs de consultation. C’est la claudication. Typiquement, la marche démarre sans difficulté, puis, au delà d’un certain périmètre, des douleurs, à type de crampe, surviennent au niveau du mollet ou de la fesse. Parfois, ces douleurs peuvent mimer une sciatique, ou correspondent à une faiblesse, une fatigue. Il est parfois difficile de faire la part des choses entre une origine artérielle, orthopédique (arthrose du genou) ou neurologique (sciatique, canal lombaire étroit).

Cette claudication correspond à une symptomatologie d’effort. Lorsqu’elle est stable, elle ne met pas en jeu un risque d’amputation de jambe important. Elle nécessite toutefois une évaluation précise par un angiologue voire un chirurgien vasculaire, même si elle ne justifie par forcément d’une intervention.

Dans des stades plus sévères, le manque de sang (ischémie) peut survenir au repos.

Les douleurs peuvent ainsi survenir la nuit. Le pied se refroidit puis devient douloureux, et impose de réchauffer le pied, en s’asseyant au bord du lit ou en se levant pour marcher. Ce sont les douleurs de décubitus. Elles signent une gravité importante, avec risque d’amputation à moyen terme.

Au delà, le manque de sang peut être impliqué dans la survenue ou l’absence d’amélioration de plaies au niveau du pied ou de la jambe qui ne cicatrisent pas. La survenue de troubles trophiques marque une évolution majeure dans la gravité, avec un risque d’amputation importante à court terme.

En résumé:

Comment diagnostiquer l’AOMI ?

Le diagnostic est essentiellement clinique: les symptômes décrit par le patient et les données de l’examen clinique orientent de manière fiable.

On réalise ensuite la mesure de la pression artérielle à la cheville ou au niveau de l’orteil – que l’on rapporte à la pression artérielle mesurée au bras, poru calculé l’index de pression systolique ou IPS.

Dans le cadre de la claudication, il est parfois difficile de faire la part des choses avec une autre cause (sciatique, canal lombaire étroit voire arthose par exemple) ou de préciser la distance parcourue, qui est souvent minorée. A ce titre, une épreuve de marche sur tapis roulant (ou test de Strandness, voir ici). Elle consiste à réaliser sur tapis roulant une marche en condition normalisée (3,2km/h, pente à 10%) et à mesurer la distance parcourue et les IPS avant et après l’effort.

Ces éléments sont le plus souvent complétés par la réalisation d’une échographie vasculaire, réalisée le plus souvent par un angiologue, qui permet de voir les rétrécissements artériels et de les chiffrer en mesurant les vitesses du flux, par effet doppler.

D’autres examens peuvent être réaliser pour préciser les lésions anatomiques: scanner, IRM ou artériographie.

Quand traiter l’artérite des membres inférieurs ?

Le traitement médical de l’AOMI est systématique. Notamment la prise en charge des facteurs de risque, et notamment le sevrage du tabac, sont impératifs. Le dépistage des lésions associées, notamment des atteintes au niveau des artères coronaires, des artères carotides, mais aussi l’association avec un cancer du poumon, doit être la règle. Les traitements invasifs, qu’ils se déroulent par l’intérieur des vaisseaux (endovasculaires) ou en chirurgie ouverte ne doivent être proposé que devant l’existence de symptômes.

Traitement médical de l’artérite des membres inférieurs.

Prise en charge des facteurs de risque.

Comme précisé plus haut, le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle et la sédentarité sont les éléments accélérateurs de l’AOMI. Leur traitement est donc fondamental si on veut stopper l’évolution de la maladie, notamment le sevrage du tabagisme, qui est capital. La poursuite du tabagisme est en pratique le principal pourvoyeur de maladies qui échappe à la prise en charge et qui débouche sur une amputation.

Traitement médicamenteux.

Il associe dans le cas général trois médicaments:

• Un fluidifiant sanguin, généralement de l’aspirine ou du clopidogrel, qui agit en limitant l’agrégation des plaquettes;
• Un médicament luttant contre le cholestérol (statine), qui présente en plus un effet anti-inflammatoire au niveau vasculaire;
• Et souvent un médicament anti-hypertenseur spécifique (inhibiteur de l’enzyme de conversion).

Dépistage des maladies associées.

L’AOMI est souvent accompagnée d’autres problèmes vasculaires, avec une atteinte d’autres sites, notamment les artères du coeur (coronaropathie) et les artères carotides. Le dépistage de ces lésions est donc systématique. Ces dépistages justifient d’une consultation auprès d’un médecin vasculaire et d’un cardiologue.

L’association avec un cancer du poumon, du fait du tabagisme, est aussi fréquente et probablement plus grave. Nous avons pris le parti de réaliser un dépistage, en amont des recommandations officielles, du fait de la mortalité associée.

Traitement chirurgical: chirurgie ‘ouverte’.

Elle comprend deux méthodes différentes, selon le site à traiter, l’endartériectomie ou le pontage.

L’endartériectomie consiste à traiter directement l’artère malade, en enlevant la plaque d’athérome puis en réparant l’artère, le plus souvent en l’élargissant avec un patch. Cette technique siège préférentiellement au niveau d’artères facilement accessible, comme l’artère fémorale et sa bifurcation au pli de l’aine (endartériectomie du trépied fémoral).

Le pontage consiste à laisser le site malade en place, et à réaliser un pont qui va passer au dessus de cette zone, en amenant le sang depuis un site donneur vers un site receveur. Par exemple, on réaliser un pontage entre l’artère fémorale au pli de l’aine et l’artère poplitée au dessus du genou: pontage fémoro-poplité sus articulaire. Le ‘tuyau’ utilisé pour ce pontage sera une prothèse artificielle, ou la veine saphène du patient.

Ces techniques peuvent être combinées dans une même intervention. Ce sont des méthodes éprouvées, qui ont de très bons résultats à long terme. Toutefois, elles restent des interventions relativement lourdes, qui ne sont pas accessibles chez certains patients fragiles. Elles comportent, comme toute chirurgie ouverte, un risque infectieux.

Traitement chirurgical: chirurgie endovasculaire.

Ces méthodes diffèrent complètement de la technique ouverte. Elles consistent à travailler à l’intérieur des vaisseaux, en utilisant un guide qui cheminera vers la zone malade, la franchira, et permettra d’emmener les outils destinés à ré-ouvrir cette artère.

Ces outils sont essentiellement représentés par des ballons et des stents. Les ballons vont être gonflés pour repousser vers l’extérieur les calcifications (angioplastie), puis éventuellement pour déposer un médicament dans la paroi (ballon actifs ou à élution). Les stents sont des structures métalliques (en acier, en alliage de nitinol dit à mémoire de forme) qui permettront d’étayer l’artère afin de maintenir les résultats de l’angioplastie.

D’autres méthodes plus complexes peuvent être employées, notamment pour fraiser la plaque d’athérome (athérectomie).

Comment choisir entre chirurgie ouverte et endovasculaire ?

Trois éléments sont pris en compte:

• L’opérabilité des patients, les patients les plus fragiles pouvant présenter de graves complications lors des chirurgies ouvertes, plus lourdes.
• La complexité des lésions, qui ne peut d’apprécier qu’après analyse précise des artères par artériographie ou scanner.
• L’urgence de la prise en charge.

En pratique, les revascularisations au membre inférieurs sont endovasculaires dans près d’un cas sur cinq. La chirurgie a tendance à être réservée aux cas les plus complexes et notamment aux récidives. Toutefois, une publication récente (voir ici) tend à nous orienter vers une prise en charge chirurgicale ouverte plus fréquente.

En résumé.

L’artérite de membres inférieurs est une maladie grave qui peut conduire à l’amputation. Son traitement démarre par le contrôle des facteurs de risque, et notamment par le tabagisme. Le traitement médical associé à une marche régulière permet souvent d’améliorer ou de stabiliser les symptômes dans le cadre d’une artérite au stade de claudication. La revascularisation ne se réalise alors qu’en cas d’échec ou de première intention d vant des douleurs très invalidantes. La revascularisation est impérative et doit être réalisée dans des délais brefs en présence d’une ischémie de repos. Cette revascularisation est ouverte ou endovasculaire. Le type de revascularisation doit être discuté au cas par cas.