L’anévrisme de l’aorte abdominale correspond à une dilatation de la grosse artère située dans l’abdomen, l’aorte. Cette dilatation fragilise la paroi artérielle, avec un risque de rupture.
Ses conséquences en cas de rupture sont dramatiques, avec un risque de décès de 80% lorsque le traitement est réalisé en urgence.
Son traitement est préventif, dès que le diamètre de l’anévrisme dépasse 5-5,5 cm. Il fait appel à la chirurgie ouverte ou endovasculaire.
Cause de l’anévrisme aortique abdominal
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une dégénérescence de la paroi artérielle liée au vieillissement. Les facteurs accélérant ce vieillissement sont proches de ceux retrouvés dans l’artérite (voir ici. On ne sait pas pourquoi l’évolution se fait dans certains cas vers l’anévrisme: des causes génétiques à la dégénérescence de la paroi, voire des causes infectieuses sont évoquées.
Les principaux facteurs de risque sont :
- L’âge : rare avant 65 ans, sa fréquence augmente avec l’âge
- Le tabagisme
- L’hypertension artérielle
- Les antécédents familiaux d’anévrisme aortique ou de dissection aortique
Conséquences de l’anévrisme aortique abdominal
Dans la majorité des cas, l’anévrisme de l’aorte abdominale est asymptomatique. Il est découvert de manière fortuite lors de la réalisation d’une imagerie abdomino-pelvienne pour une autre cause.
Sa complication principale est la rupture, dont la mortalité dépasse 80%. Elle se manifeste par une douleur abdominale intense, en « coup de poignard ». Un choc hémorragique s’installe rapidement.
La rupture concerne environ 2% des anévrismes chaque année. Le risque est d’autant plus important que le diamètre de l’anévrisme est grand.
Comment diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale ?
En France, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de rechercher l’anévrisme de l’aorte abdominale au moins une fois, par échographie, chez les hommes de 65 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs, et ceux de 50 à 75 ans ayant des antécédents familiaux
La méthode diagnostique de référence est l’échographie abdominale qui permet de mesurer le diamètre de l’aorte sur toute sa longueur accessible. C’est d’ailleurs le mode de dépistage le plus fréquent, une échographie réalisée pour une cause autre (par exemple, prostate, suivi gynécologique) permettant de retrouver une masse aortique. Cette échographie permet de retrouver une dilatation de l’aorte, de mesurer son diamètre maximal, et d’en définir les limites. Elle peut toutefois être prise en défaut, notamment chez les patients forts.
Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste (angioscanner) est l’autre examen de choix, qui permet en plus une analyse plus fine de la paroi aortique. Il permet de passer les limites de faisabilité de l’échographie, et de donner de manière systématique:
- la taille de l’anévrisme,
- son extension en haut vers les artères rénales,
- son extension en bas vers les artères iliaques. Il nécessite toutefois une injection de produit de contraste iodé, avec un risque d’allergie et surtout un risque de toxicité rénale, qui peuvent conduire à ne pas réaliser cet examen.
C’est alors que d’autres examens complémentaires comme l’IRM peuvent être indiqués selon les cas.
Quand traiter un anévrisme de l’aorte abdominale ?
La prise en charge est surtout préventive, avant l’apparition de complications, dont la plus redoutée est la rupture.
Le seuil décisionnel est un diamètre anévrismal supérieur à 5-5,5 cm. En dessous la surveillance simple est recommandée.
Le traitement repose sur la chirurgie, afin de remplacer la portion anévrismale par une prothèse vasculaire.
On distingue :
- La chirurgie ouverte conventionnelle, qui consiste à remplacer l’anévrisme par un greffon prothétique par abord direct de l’aorte.
- La chirurgie endovasculaire, qui permet le même remplacement mais par voie endo-vasculaire, à partir des artères fémorales, sans ouvrir l’abdomen (voir ici).
Le choix entre les deux techniques dépend de plusieurs critères, notamment l’anatomie de l’anévrisme et les comorbidités du patient. En effet, une chirurgie ouverte reste une intervention lourde, avec un taux de complication important, qui freine son emploi lorsque les patients sont fragiles ou lorsque ils ont requis des interventions à l’étage abdominal. Toutefois, elle donne d’excellent résultats, notamment au long cours. La chirurgie endovasculaire est moins lourde pour le patient, mais ses résultats sont un peu moins bons au long cours et nécessite une surveillance plus étroite, mais aussi des réinterventions, le plus souvent à nouveau par l’interieur des vaisseaux, relativement fréquentes dans les premières années.
En résumé
L’anévrisme aortique abdominal est une pathologie fréquente et silencieuse, mais potentiellement gravissime en cas de rupture.
Son diagnostic est relativement aisé par imagerie simple.
Son traitement est chirurgical, le plus souvent avant l’apparition de symptômes, dès que le diamètre anévrismal atteint 5-5,5 cm.
La prévention passe par le sevrage tabagique et le contrôle de l’hypertension artérielle.