Les opérations portant sur la sténose carotidienne sont des interventions réalisées fréquemment, dans l’objectif de prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral. Ses indications évoluent actuellement: cette intervention, qui était souvent considérée comme nécessaire, est plus discutée actuellement en absence d’accident récent.

Un petit peu d’anatomie …

Quatre artères assurent la perfusion du cerveau: les deux artères carotides en avant (elles sont palpables au niveau du cou, de part et d’autre du larynx) et les deux artères vertébrales en arrière.

Vous trouverez ici des éléments plus détaillés.

Ces quatre vaisseaux échangent des branches à la base du crâne (le polygone de Willis) qui leur permettent de se suppléer et de préserver une perfusion du cerveau en cas de défaillance transitoire (par exemple: compression).

Il est important de noter que le cerveau est constitué de deux hémisphères (plus couramment appelés cerveaux droit et gauche), qui sont croisés par rapport au corps. Le cerveau droit va gérer la partie gauche du corps (hémi-corps gauche) et inversement. Le cerveau qui assure l’innervation de la main dominante (cerveau gauche pour les droitiers, cerveau droit pour les gauchers) assume le plus souvent les fonctions du langage.

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être du à des saignements (AVC hémorragique) ou à un manque de sang (AVC ischémiques) sur une portion du cerveau. Dans le cadre de la pathologie carotidienne, les AVCs sont ischémiques, et causent le plus souvent une paralysie de l’hémicorps controlatéral (hémiplégie gauche pour le cerveau droit) et des troubles de la parole si ils concernent l’hémisphère dominant.

Quelles sont les causes ?

La sténose carotidienne est la conséquence d’un vieillissement du vaisseau, accéléré par divers facteurs de risques, dont le tabagisme et l’hypertension artérielle. Cette sténose siège spécifiquement au niveau de la bifurcation de l’artère carotide commune en artères carotides interne (à destination du cerveau) et externe (à destination de la face) du fait des contraintes locales d’écoulement du sang. Le traitement médical de la sténose carotidienne sera cela de toute artérite, à savoir correction des facteurs de risque, mise en place d’une fluidification sanguine et de traitement par statine.

Pour plus d’information sur la pathologie artérielle: voir ici.

Quelles indications ?

C’est une chirurgie de prévention de l’accident vasculaire cérébral. Son indication est donc posée en fonction du risque pris par le patient sans intervention, mais aussi du risque opératoire. Ce rapport bénéfice-risque est au centre de la décision d’opérer. Il doit être apprécier au cas par cas, en intégrant le risque opératoire, les fragilités du patient et son espérance de vie. Les indications systématiques, seulement portées sur les images (serré ou pas serré ?) n’ont plus lieu d’exister.

Rétrécissements ayant causé un accident vasculaire cérébral.

Après la survenue d’un AVC ischémique,un bilan étiologique (à la recherche de la cause) est réalisé, de manière à prévenir une récidive. Les causes les plus fréquemment retrouvées sont des maladies cardiaques à risque d’embolie artérielle (par exemple: arythmies cardiaques, comme la fibrillation auriculaire) et la sténose carotidienne.

Lorsque une sténose carotidienne est jugée responsable de l’AVC, le risque de récidive est important. En fonction de la situation (séquelle de l’AVC, risque opératoire, état général du patient), une intervention chirurgicale portant sur ce rétrécissement peut être indiquée, de manière rapide (en pratique, dans les deux premières semaines suivant l’accident) voire réellement urgente dans certains cas.

Ces indications sont de plus en plus fréquentes, du fait de la prise en charge plus agressive des accidents vasculaires cérébraux. Ce sont des interventions qui sont plus à risque que la chirurgie ‘à froid’, car la plaque est instable et peut notamment contenir des caillot. Toutefois, c’est une situation dans laquelle le risque de récidive sans intervention est important (on l’estime de l’ordre de 10 à 15 %), et justifie l’indication.

Chirurgie de prévention de l’accident vasculaire cérébral.

L’existence d’une sténose serrée (supérieure à 70%) de la carotide interne entraîne un risque d’accident vasculaire cérébral annuel de 1 à 2 %, si le traitement médical adapté est bien mené. Cet élément conditionne l’indication d’une chirurgie à froid. Elle ne sera retenue que si:

• Le rétrécissement est serré, confirmé par deux examens (par exemple: une échographie et un scanner);
• Le risque opératoire est maîtrisé par l’équipe chirurgicale, avec un risque de complication < 1%;
• Le patient ne présente par de pathologie lourde, et a une espérance de vie supérieur à 3 ans.

Autant la discussion dans les suites d’un accident vasculaire cérébral est assez simple, autant ici il s’agit de poser des indications au cas par cas, notamment chez les patients les plus âgés. L’opération ne doit pas être systématique, elle doit être considérée avec prudence, et, si elle n’est pas retenue, le traitement médical et une surveillance rapprochée est indiquée.

Autres indications ?

D’autres pathologies peuvent conduire à une intervention, notamment la dilatation de l’artère (anévrisme) ou certaines tumeurs (paragangliomes). Ces indications sont exceptionnelles.

Comment faire le diagnostic ?

Echographie-doppler des troncs supra-aortiques.

Cet examen analyse la réverbération des ultrasons pour analyser les tissus traversés mais aussi le flux par emploi de l’effet doppler. Il permet une analyse anatomique (le vaisseau est il perméable ? La lumière du vaisseau est elle libre ? Siège d’un rétrécissement) et hémodynamique par analyse des vitesses des flux (notamment, si présence d’un rétrécissement, accélération du flux).

Angioscanner des troncs supra-aortiques.

Il consiste à réaliser un examen radiologique en coupe (tomodensitométrie) après injection d’une produit de contraste iodé, qui permet de voir l’intérieur des vaisseaux. Il permet une analyse anatomique précise des vaisseaux, mais aussi des structures environnantes.

Autres examens.

L’angio-IRM est une bonne alternative au scanner. Toutefois, cet examen présente aujourd’hui des délais d’obtention assez long, qui conduit à privilégier le scanner dans le cas général. Il est toutefois largement utilisé notamment dans les situation d’allergie au produit de contraste iodé ou d’insuffisance rénale.

L’artériographie carotidienne n’est plus réalisée dans le cas général.

D’autres examens, notamment le doppler trans-crânien par exemple, peuvent être envisagés.

Comment opérer ?

Chirurgie ouverte ou endovasculaire ?

Deux techniques sont disponibles. La technique de référence consiste en une chirurgie conventionnelle, ouverte, qui est la référence parmi les chirurgiens vasculaires. Elle correspond à près de 90 % des revascularisations carotidiennes réalisées en France. Plusieurs techniques différentes se complètent plus qu’elles ne s’opposent (endartériectomie convetionnelle avec angioplastie d’élargissement par patc ou endartériectomie par éversion), la plupart des chirurgiens entraînés maîtrisant les deux méthodes et les employant en fonction de la situation anatomique.

Ses risques portent sur

• la survenue d’un accident vasculaire cérébral per-opératoire (inférieur à 1% si chirurgie à froid, 3% si chirurgie dans les suites d’un AVC);
• le saignement post-opératoire, pouvant nécessité une reprise chirurgicale (de l’ordre de 5%);
• les atteintes des nerfs du cou, le plus souvent régressives à court terme (pas de section des nerfs, mais étirement), notamment le nerf hypoglosse (paralysie de l’hémilangue, de l’ordre de 10%) ou du nerf récurrent (voix enrouée, troubles de déglutition, moins de 1%).

L’alternative à cette chirurgie consiste à réaliser une dilatation avec mise en place d’un stent dans l’artère carotide. C’est aujourd’hui une technique efficace, mais qui reste une alternative. En effet, le résultat immédiat est un peu moins bon (taux légèrement majoré d’accident vasculaire cérébral). Son résultat au long cours n’est pas clairement évalué, tandis que l’on sait qu’il est excellent pour les chirurgies conventionnelles (peu de risque de resténose). Son réel bénéfice porte sur la réduction des complications locales, notamment lorsqu’existe un risque de complications cutanées ou de complication neurologique (paralysie récurentielle controlatérale).

Les indications retenues aujourd’hui dans la grande majorité des cas consistent en:

• Chirurgie ouverte dans le cas général;
• Chirurgie endovasculaire si contre-indication (antécédent d’irradiation cervicale, paralysie du nerf récurrent controlatérale, trachéotomie).

Quel type d’anesthésie ?

La chirurgie carotide peut s’envisager indifféremment sous anesthésie générale, ou sous anesthésie loco-régionale, exclusivement au niveau du cou. L’ambition de l’anesthésie loco-régionale est de pouvoir réaliser cette opération avec un patient éveillé, de manière à pouvoir être absolument sûr que le cerveau ne manque pas de sang lors de la fermeture temporaire de l’artère. En pratique, ce bénéfice n’a jamais été prouvé. Les méthodes de surveillance de la perfusion cérébrale couramment employée permettent de discerner de manière aussi efficace cette situation et d’y pallier. Dans notre pratique, l’anesthésie générale est la règle, et nous n’employons l’anesthésie loco-régionale, beaucoup moins confortable pour le patient et le chirurgien, que dans des cas très spécifiques.

Quels résultats ?

Cette chirurgie est efficace et sûre. Son taux de complications péri-opératoire est limité, avec un taux d’accident vasculaire cérébral inférieur à 1% (soit inférieur au risque spontané), des complications locales limitées et généralement régressives à court terme. Le recours au stenting carotidien est limité. C’est un élément assez peu discuté parmi les chirurgiens, qui maîtrisent les deux méthodes. Les tenants de cette méthode sont avant tout des cardiologues et radiologues, qui n’ont pas le choix de la technique.

L’élément capital porte sur l’indication d’opérer. Elle se discute peu dans les suites d’un accident vasculaire cérébral. Elle doit être prudente dans le cadre des rétrécissements de l’artère carotide non symptomatique

Liens utiles.

‘Sténose carotidienne’ sur le site de la société de chirurgie vasculaire.

‘Imagerie ultrasonographique de la paroi artérielle’ sur le site de l’université de Montpellier.