Une prise en charge efficace de l’insuffisance veineuse ne s’envisage pas sans rechercher sa cause, afin de limiter le risque de récidives. La recherche d’une sténose ou d’une obstruction de la veine iliaque gauche, ou syndrome de Cockett, est un élément capital, en débouchant sur un traitement efficace de la lésion et une amélioration des symptômes.

Syndrome de Cockett ?

Aussi appelé syndrome de May-Thurner, il est initialement décrit comme le syndrome de compression de la veine iliaque gauche. Les thromboses de la veine iliaque sont 5 fois plus fréquentes à gauche qu’à droite. De même, les varices et les signes d’insuffisance veineuse prédominent en terme de fréquence à gauche. Ceci a motivé la réalisation d’études anatomiques (May et Thurner, 1957)qui ont montrées qu’il existait une compression de la veine iliaque gauche entre l’artère iliaque commune droite et les vertèbres lombaires.

Lorsque il est recherché systématiquement, il est retrouvé dans 2 à 5 % des situations d’insuffisance veineuse du côté gauche, et chez plus de la moitié des patients présentant une thrombose veineuse profonde (phlébite) iliaque gauche. Toutefois, la plupart des syndromes de Cockett sont asymptomatiques, puisqu’il est retrouvé dans plus d’un quart des cas lors des séries autopsiques. Il est prédominant chez la femme qui représente 70% des cas: la grossesse entraine une hyperlordose lombaire qui accentue l’anomalie anatomique

Quand rechercher un Cockett ?

Il n’y a pas lieu de traiter un syndrome de Cockett asymptomatique: il est donc inutile de le dépister. Toutefois, il est important de le rechercher en présence:

• De varices à la symptomatologie sévère, précoce, notamment chez la femme jeune, à gauche;
• D’une thrombose veineuse au membre inférieur gauche, notamment ilio-fémorale;
• De varices récidivantes;
• De varices pelviennes.

Comment en faire le diagnostic ?

L’échographie doppler veineux.

Examen de première intention en pathologie veineuse, il peut être pris en défaut lors de la recherche d’un syndrome de Cockett, notamment lorsque la veine est profonde.

Le phlébo-scanner et la phlébo-IRM.

Ce sont deux examens injectés, non invasifs. Ils fournissent les arguments anatomiques pour confirmer le diagnostic et pour préparer le traitement (mesure du calibre de la veine, extension aux autres vaisseaux). Pour des raisons de disponibilités, l’IRM est beaucoup moins réalisé.

La phlébographie.

Contrairement à la prise en charge des varices pelviennes, la phlébographie n’a que peu d’utilité dans le cas général pour le diagnostic du syndrome de Cockett. C’est essentiellement un geste réalisé pour guider l’intervention. Elle peut être, dans les cas complexes, complétée par une échographie endoveineuse, qui représente probablement l’avenir en vue d’une amélioration de la précision de ces traitements.

Traitement du syndrome de Cockett.

Lors de la prise en charge habituelle.

Le traitement du rétrécissement consiste à réaliser une dilatation de la veine, en l’étayant par un stent dédié. Ces traitements sont aujourd’hui très efficaces, du fait du cumul d’expérience clinique et de l’amélioration du matériel. La dilatation de la veine est douloureuse. Contrairement aux dilatations artérielles, qui peuvent être réalisées sous anesthésie locale, ces gestes nécessitent au minimum une sédation par anesthésiques intraveineux, voire une anesthésie générale. Une anticoagulation est nécessaire pour un délai d’un mois au minimum. Une dose quotidienne d’aspirine est à poursuivre 6 ois à un an.

Lors de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde.

Le premier élément discuté porte sur le moment opportun du traitement. Certains estiment qu’un traitement immédiat est nécessaire. Il consiste à aspirer le caillot ou à le dissoudre par voie médicamenteuse (fibrinolyse), puis à traiter par stenting les lésions résiduelles. Hors, en considérant que:

• Seuls la moitié des patients présenteront des séquelles de phlébites;
• Qu’un traitement par fluidifiant qui est de toutes manières indispensable;
• Et que le caillot se résorbera en grande partie, ce qui permettra d’utiliser moins de stent. A ce titre, nous ne traitons ces patients, en dehors de cas très complexes, qu’à distance de l’accident aiguë. Le traitement se rapproche donc de celui décrit pour les cas chroniques, avec nécessité d’une fluidification plus prolongée (six mois à un an après le geste).

En résumé.

• La compression de la veine iliaque gauche est anatomiquement fréquent, notamment chez les femmes.
• Il ne doit pas être traité si il ne provoque aucun symptome.
• Il doit être recherché devant toute insuffisance veineuse marquée, inhabituelles au membre inférieur gauche, ou devant une récidive de varices.
• Il doit être traité si il cause une thrombose veineuse.
• Le diagnostic est porté sur l’échographie doppler et surtout sur le phléboscanner.
• Le traitement consiste en une dilatation avec stenting de la lésion.

Plus d’éléments concernant la pathologie veineuse:

Concernant les varices et l’insuffisance veineuse au membre inférieur. Concernant les varices pelviennes et le syndrome de congestion pelvienne.

Références:

Syndrome de Cockett, Caroline Menez, Sang, Thrombose, Vaisseaux, Vol 30, Mars-avril 2018 , lien