On entend par pathologie artérielle acquise les maladies qui découlent du vieillissement des artères, et les problèmes qui en découlent. on appelle ce processus l’athérosclérose ou l’athérome.
L’objectif est d’expliquer comment ses mécanismes; ses deux conséquence: le rétrécissement ou la dilatation des artères; et les impacts que cela peut avoir sur l’organisme.
Athérosclérose.
Aussi appelé athérome ou artérite, c’est un mécanisme qui débute dès le plus jeune âge, mais qui est extrêmement progressif, et se met en place sur plusieurs décennies.
Il touche toutes les artères, notamment les artères du coeur (artères coronaires), l’aorte et les vaisseaux périphériques.
Il débute par un dépôt de graisse, et notamment de cholestérol dans sa forme LDL (le mauvais cholestérol), au sein des cellules musculaires et des macrophages situés sous la couche de cellule (* l’intima*) qui tapisse la lumière du vaisseau. Ces dépots (stries lipidiques) sont déjà visibles à l’adolescence. Ils prédominent dans des zones de contraintes mécaniques importantes, comme les zone de divisions des artères (bifurcations).
Par la suite, ces zones se rigidifient, s’épaississent puis se calcifient, et vont conduire à un rétrécissement (sténose) ou à une oblitération (* ou occlusion*) du vaisseau.
Cette évolution dépend de nombreux facteurs, qui vont accélérer le vieillissement. Les plus importants sont le tabagisme et les problèmes métaboliques, comme le diabète, le surpoids, l’excès de graisse. Il est à noter que le plus souvent ces éléments sont des causes évitables, suite à l’arrêt du tabac et la reprise d’une activité physique régulière – diabète, hypertension, surpoids sont le plus souvent les conséquences de la sédentarité.
Elle se déroule généralement sur plusieurs décennies. Des voies de suppléance se constituent alors (les départementales prennent le relai de l’autoroute qui est bouchée), ce qui explique que la tolérance peut être excellent malgré des lésions anatomiquement importantes.
L’inflammation du vaisseau joue un rôle important dans l’apparition de complications. En effet, l’évolution lente et linéaire n’est pas la règle, et il survient fréquemment des bascules rapides, avec la constitution de caillots (thrombose) sur la plaque, d’augmentation rapide du degré de rétrécissement (par l’apparition d’hématomes dans la plaque par exemple), voire de caillots migrant vers les artères d’aval.
Dans ce cas, une inflammation locale et souvent générale constitue le moteur de cette dégradation rapide, qui explique la survenue de phénomène aigus (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébraux).
Pathologie occlusive et anévrismes.
L’évolution se fait le plus fréquemment dans le sens de l’obstruction: épaississement – rétrécissement – occlusion des vaisseaux.
Ces occlusions sont très fréquentes au niveau de certaines zones de contraintes, notamment
- des sites au niveau desquels l’artère se divise ou bifurcation, notamment au niveau de l’aorte terminale, de l’artère fémorale au pli de l’aine, de l’artère carotide;
- certains sites présentant des contraintes mécaniques spécifiques, notamment au niveau du genou.
Dans des situations plus rares, l’athérosclérose fragilise le vaisseau, qui se dilatera et constituera un anévrisme. Plus le vaisseau se dilatera, plus il se fragilisera, et sera à risque de rupture.
Ces anévrismes surviennent eux aussi préférentiellement sur des zones spécifiques, qui concentrent des contraintes mécaniques importantes, comme l’aorte abdominale, l’artère poplitée en arrière du genou, mais aussi l’aorte thoracique ascendante, à la sortie du coeur.
Embolies artérielles.
L’artère peut être saine, mais se boucher brutalement sur à la migration d’un caillot issu du cœur ou des artères en amont: c’est un embol artériel. Le retentissement est souvent très important, car l’occlusion se fait brutalement, sans que des années d’évolution n’aient pu préparer les voies de suppléances.
Elles constituent donc une urgence chirurgicale, notamment au membre inférieur ou à l’étage digestif.
Dans un deuxième temps, il convient de rechercher l’origine de ce caillot, le plus souvent cardiaque.
Conséquence de l’athérome selon les sites atteints.
Athérome des vaisseaux du coeur.
Les artères qui vascularisent le muscle cardiaque sont appelées artères coronaires. Leur atteinte – la coronaropathie – est probablement l’une des pathologies les mieux étudiées, du fait de sa gravité et des risques de décès qu’elle engendre.
Lorsque l’évolution est chronique, et se fait à bas bruit, cette atteinte peut être silencieuse. Elle peut aussi s’accompagner de douleurs à la poitrine ou d’essoufflement. Elle justifie d’un traitement médical et d’une surveillance, mais la prise en charge interventionnelle, par dilatation et stent ou par chirurgie, se discute de plus en plus à ce stade.
Le vrai problème se pose lorsque la plaque se déstabilise, qu’un caillot vient se constituer à sa surface, et que l’artère se bouche: il survient alors un syndrome coronarien aigu, qui peut déboucher sur un infarctus, et qui justifie alors d’un traitement le plus souvent par dilatation en urgence.
Athérome des artères carotides.
De même qu’au niveau des artères coronaires, la bifurcation de l’artère carotide se développe progressivement, de manière silencieuse. Elle peut être la cause, au delà d’un certain niveau de rétrécissement, d’un accident vasculaire cérébral, et à ce titre justifie d’un traitement – cette prise en charge est détaillée ici.
Athérome des artères des membres inférieurs.
Ces lésions sont cliniquement assez complexes et justifient d’un article spécifique accessible sur ce lien.
Athérome des artères rénales.
Les reins ont un rôle majeur dans la régulation de la tension artérielle, via une boucle hormonale appelé le système Rénine – Angiotensine. Ainsi, lorsque la pression du sang au niveau du rein diminue, le rein sécrète de la rénine qui va faire monter la tension pour compenser ce manque de perfusion.
La spécificité de la sténose de l’artère rénale tient à son rôle dans la survenue d’hypertension artérielle. En effet, dans certains cas, les traitements habituels ne sont pas efficaces, car le rein ‘manque de sang’ et sécrète de la rénine en excès. C’est alors que le traitement de la sténose de l’artère rénale est pertinent.
Toutefois, ce traitement ne doit s’envisager qu’après bilan et optimisation du traitement de l’hypertension, auprès d’un cardiologue ou d’un néphrologue.
Dans certains cas, la capacité du rein à filtrer le sang s’amoindrit (insuffisance rénale) du fait de l’existence d’une sténose de l’artère rénale. Elle peut alors dans cette situation être traitée pour ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale.
Les indications de traitement de la sténose de l’artère rénale ont considérablement diminué lors des deux dernières décennies. Cette intervention est aujourd’hui peu pratiquée, et idéalement après avis auprès d’un médecin expert en hypertension artérielle ou en insuffisance rénale, qui validera cette indication.
Athérome des artères digestives.
Cette localisation est très fréquente anatomiquement, mais rarement symptomatique, puisque des relais entre les différentes artères se font spontanément.
Il peut être responsable de douleurs abdominales après les repas, très peu spécifiques, et ne doit alors être traité – que ce soit par dilatation ou par chirurgie ouverte – qu’en dernier recours, après que toute autre cause de douleur abdominale ait été éliminée. A ce titre, ce sont des prises en charge peu fréquentes, toujours indiquées avec prudence.
Plus fréquemment, la prise en charge se fait en urgence, lorsque cette artère se bouche brutalement, par exemple lorsque un embol vient boucher l’artère – c’est une ischémie mésentérique. Il s’agit alors d’une situation d’une extrême gravité, avec une mortalité très importante, qui requiert une prise en charge chirurgicale en urgence absolue dans un cadre technique (réanimation, collaboration entre équipes de chirurgie digestive et vasculaire) lourd.
2 réponses à “Pathologies artérielles.”
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