Varices ?

Les varices sont des veines qui se sont dilatées. Elles n’assurent plus leur rôle de drainage du sang vers le cœur. Les veines des membres inférieurs subissent des contraintes plus importantes, car elles doivent lutter contre la gravité pour remonter le sang jusqu’au thorax. Elles subissent donc une pression plus importantes, et sont donc plus à risque que les autres veines de se dilater et devenir variqueuses.

Veines profondes et veines superficielles.

Les veines profondes cheminent au contact des artères. Les muscles les engainent et les protègent de la dilatation. Par contre, elle peuvent se boucher (thrombose veineuse profonde ou phlébite), et par la suite, rester occluse ou ne pas fonctionner correctement. c’est ainsi qu’elles peuvent participer au développement des varices.

Les veines superficielles sont situées sous la peau, et ne sont pas protégées . Elles peuvent donc se dilater, ne plus assurer le drainage et contribuer, via l’effet réservoir, à dégrader les veines de drainage.

Veines collectrices des veines superficielles.

Les veines superficielles drainent le sang vers les veines profondes en se collectant dans les veines saphènes. Chaque membre inférieur dispose de deux veines saphènes:

• La veine grande saphène (anc. veine saphène interne), qui chemine de la face interne de la cheville jusqu’au pli de l’aine. Elle se jette alors dans la veine fémorale.
• La veine petite saphène (anc. veine saphène externe), à la face postérieure du mollet. Elle se drainera en arrière du genou dans la veine poplitée.

Incontinence veineuse.

Les veines des membres inférieurs sont pourvues de valvules, qui permettent au sang de remonter et l’empêchent de redescendre. Lorsque les veines se dilatent, les valvules ne fonctionnent plus: le sang ne remonte plus vers le cœur, et stagne dans la jambe.

Veines perforantes.

Ces branches relient le réseau veineux superficiel au réseau veineux profond, de manière dissociée des veines saphènes. Lorsqu’elles sont incontinentes, elles permettent le reflux sanguin vers le réseau superficiel et donc peuvent alimenter des varices.

A quoi sont dues les varices ?

Dans le cas général, les varices sont primitives, c’est à dire qu’elles n’ont pas de causes déterminées. En pratique, il existe une fragilité veineuse familiale: ainsi, une personne a 90 % de risque d’avoir des varices si ses deux parents en avaient. Bien entendu, il existe une cause génétique probable (voir par exemple l’article de Fukuya et al.).

Plusieurs autres facteurs s’ajoutent à la survenue de varices primitives, notamment:

• L’âge,
• Le sexe féminin et les grossesses,
• L’obésité,
• La sédentarité,
• La station debout prolongée.

Dans certains cas, les varices sont causées pas des facteurs anatomiques: ce sont des varices secondaires, qui peuvent être dues à:

• des séquelles de thrombose veineuse profonde, le sang quittant alors le segment veineux profond pour rejoindre les veines superficielles via les veines perforantes,
• un rétrécissement la veine de drainage, essentiellement la veine iliaque gauche, réalisant un syndrome de Cockett,
• un stagnation de sang dans le bassin lors d’un syndrome de congestion pelvienne, avec drainage du sang du bassin vers le membre inférieur réalisant une fuite périnéale.

Pourquoi et quand traiter des varices ?

Les varices ne sont pas une pathologie qui menace la vie du patient. Elle ne doivent être traitées que si elles suscitent un inconfort dans les stades précoces, ou provoquent ou sont à risque de provoquer un ulcère.

Traiter un symptôme.

L’insuffisance veineuse est souvent indolente, asymptomatique. Elle peut aussi au stade précoce créer des plaintes variées:

• Sensation de jambes lourdes,
• Douleurs,
• Œdème, gonflement des chevilles,
• Démangeaisons.

Prévenir des complications cutanées.

A un stade plus avancé, l’œdème va provoquer une fragilisation de la peau. Des démangeaisons importantes (prurit) voire un réel eczéma variqueux se surajoutant, des plaies vont apparaître, s’accentuer et constituer de réels ulcères dits variqueux.

Dépister et prendre en charge une cause curable.

Le traitement des lésions qui causent les varices (sténose et occlusion des veines profondes, syndrome de congestion pelvienne) est aujourd’hui bien codifié et efficace. La difficulté porte surtout sur le dépistage et le diagnostic de ces pathologies, qui doivent être évoqués dans les formes atypiques. Le détail de ces prises en charge est précisé dans les articles correspondants:

• Syndrome de Cockett et occlusion veineuse,
• Syndrome de congestion pelvienne et varices pelviennes.

Comment prévenir les varices ?

Cette pathologie concerne 20 à 30 % des adultes occidentaux, et notamment les femmes. La prévention est donc fondamentale, même si – comme vu plus haut – il existe une susceptibilité familiale forte. Elle est d’autant plus importante:

• Lors des grossesses,
• Dans les métiers à risque (station debout prolongée, sédentarité).

Cette prévention reprend point pour point les traitements non-invasifs détaillés ci-dessous.

Comment traiter les varices?

Traitements non invasifs.

Règles d’hygiène veineuse.

Ces règles sont simples:

• Marcher régulièrement au cours de la journée,
• Limiter les stations assises ou debout prolongées,
• Éviter l’exposition aux fortes chaleurs (notamment bains chauds),
• Surélever les jambes,
• Limiter le port de talons hauts,
• Surveiller son poids.

Port d’une contention veineuse.

La contention ou compression veineuse consiste à exercer sur la jambe une pression au moyen de tissus élastiques de force calibrée. La force de cette contention détermine la classe de contention:

• Classe 1: compression légère, essentiellement en prévention si la classe 2 n’est pas tolérée;
• Classe 2: compression modérée, la plus prescrite, pour la prévention ou les formes légères d’insuffisance veineuse;
• Classe 3: Compression forte, ne concerne que les formes avancées.

Ces contention sont proposées sous formes de chaussettes (le plus souvent), mais aussi de bas ou de collant.

D’autres modes de contention (classe 4, bande à allongement court, à allongement long ou multicouches) peuvent être proposés dans les formes graves, notamment la prise en charge des ulcères.

Sclérose

Scléroser une veine revient à la brûler chimiquement en lui injectant un produit sous forme de liquide ou de mousse, qui entraîner sa rétraction puis la boucher. La sclérose est essentiellement pratiquée par les médecins vasculaires au cabinet, mais peut être aussi employées en complément des gestes chirurgicaux. C’est le geste le plus fréquemment réalisé dans le cadre de la prise en charge des varices. La principale limite d’efficacité de la sclérose porte sur le calibre de la veine à traiter. La sclérose devient moins efficace au delà de 3mm, et eut alors conduire à envisager un geste chirurgical. Les complications de la sclérose sont essentiellement locales, avec de rares réactions allergiques ou une pigmentation locale (mating). Exceptionnellement, en présence d’une anomalie cardiaque assez fréquente (Foramen Ovale perméable, retrouvé dans 20 à 25 % de la population), le sclérosant sous forme de mousse peut migrer dans le cœur puis dans les artères et provoquer des troubles neurologiques.

Modalités de chirurgie.

La chirurgie intervient lorsque:

• Les varices sont symptomatiques,
• Que les traitements non-invasifs sont insuffisants,
• Que la sclérose est contre-indiquée ou qu’elle est inefficace ou supposée l’être (calibre des veines trop important).

Cette chirurgie est réalisée en milieu de bloc opératoire, après réalisation d’un marquage des veines à traiter sous échographie, réalisé la veille ou dans les heures précédents l’intervention. Elle a beaucoup évoluer lors des 20 dernières années, en évoluant vers des gestes de moins en moins invasifs et douloureux, tout en conservant son efficacité.

Ablation des varices visibles: Phlébectomies.

La chirurgie traite d’abord et avant tout les veines dilatées, en les liant et en les enlevant chirurgicalement. Ce sont les phlébectomies, qui constituent le temps le plus long de la chirurgie (vidéo ici). C’est un geste superficiel, peu douloureux, qui peut être réalisé le plus souvent sous anesthésie locale. Les complications sont très limitées (hématomes à la peau) et les cicatrices sont minimes.

Traitement des veines saphènes: Occlusion endoveineuse.

Elle doit ensuite traiter éventuellement les veines de drainage (veines saphènes) si elles sont incontinentes. Dans certains cas, si l’incontinence est modérée, notamment chez les femmes jeunes, ces veines sont respectées. Le traitement des veines saphènes est aujourd’hui essentiellement endoveineux. La chirurgie conventionnelle, ou stripping, n’a plus lieu d’être dans le cas général, car pourvoyeuse de plus de douleurs et de complications que les techniques mini-invasives. Ces méthodes endoveineuses consistent à insérer sous contrôle échographique une sonde qui va chauffer la paroi de la veine, et ainsi conduire à son oblitération. Deux types d’énergie peuvent être appliquées: une énergie électrique (sonde de radiofréquence) ou une énergie lumineuse (sonde Laser). Les résultats de ces deux méthodes sont superposables. Le Laser (voir ici) nécessite un peu plus d’expérience de la part de l’opérateur, mais permet de traiter un plus large éventail de veines (veine grande et petite saphène, veine saphène antérieure accessoire et autre gros tronc, veines perforantes). Ces techniques sont peu douloureuses, peuvent être réalisées sous anesthésie locale seule ou en association avec une légère sédation. Elles présentent peu de complications si les indications sont respectées. Dans de rares cas, elles ont pu provoqué des brûlures cutanées. Lors de leur emploi pour occlure la veine petite saphène, elle nécessite un repérage précis du nerf saphène. Le taux de thrombose veineuse est faible.

Quelle place pour le stripping ?

Le traitement des veines saphènes par chirurgie conventionnelle, ou stripping, n’a plus lieu d’être dans le cas général, car pourvoyeuse de plus de douleurs et de complications que les techniques mini-invasives. Toutefois, cette technique peut être considérée si le calibre de la veine à traiter est très important ou chez des patients très maigres, chez lesquels la veine est juste sous la peau.